Скачать документ

Приложение 7

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

Ярославской области

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ДЕТЬМИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ДЕТЬМИ

1. Организация наблюдения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10).

В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом вышеуказанной классификации Z20.6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции».

До момента выписки (перевода) из роддома желательно, чтобы новорожденный находился в изоляторе, что обусловлено не столько опасностью его для окружающих, сколько повышенной восприимчивостью самого ребенка к инфекциям. Вопрос о совместном пребывании матери и ребенка решается в каждом конкретном случае индивидуально. Грудное вскармливание исключается.

При необходимости дальнейшего стационарного лечения новорожденные дети переводятся в отделения, стационары, соответствующие профилю заболевания (при соблюдении изоляции). Следует учесть, что если ребенок находится в стационаре до сроков обследования в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ – инфицированных матерей ему проводится комплекс обследования в соответствии с этим графиком (в т.ч. иммунный статус, определение РНК ВИЧ, внутриутробные инфекции). Выписные эпикризы из роддома (стационара) представляются в Центр СПИД в течение 7 дней в запечатанном виде.

При выписке новорожденного из роддома (стационара) по месту жительства за ним устанавливается диспансерное наблюдение педиатром, фельдшером, патронажной медсестрой, врачом-инфекционистом КИЗа при организационно-методической помощи ГУЗ ЯО Центр СПИД.

Патронаж ребенка проводится педиатром, фельдшером (медсестрой) в соответствии с организацией и содержанием патронажа детей различных возрастных групп (Методические рекомендации «Профилактическая работа по охране здоровья детей раннего возраста», Москва, 2002 г.). В течение 45 дней (6 недель) осуществляется контроль режима приема и коррекция дозы сиропа «Ретровир». Перерасчет дозы препарата производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. Данные заносятся в амбулаторную карту.

Дети, оставшиеся без попечения родителей, должны направляться в медицинские учреждения (дома ребенка) на общих основаниях с учетом клинического статуса, после лабораторного обследования и, желательно, с результатами первого обследования на ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2. Диагностика ВИЧ-инфекции

2.1. График и объем обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

 

Виды исследований

Сроки (месяц)

При

 рождении

1,5

3

6

9

12

18

Физикальное обследование

+

+

+

+

+

+

+

Антропометрическое

обследование

+

+

+

+

+

+

+

Оценка физического и психомоторного развития

+

+

+

+

+

+

+

Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний

+

+

+

+

+

+

+

Анализ крови клинический

+

+

+

+

+

+

+

Анализ крови биохимический

+

+

+

+

+

+

+

Анти-ВИЧ – ИФА (ИБ)

+

 

 

 

+

+

+

ПЦР (качественная)

+

+

 

+

 

 

 

CD4(+) - Т-лимфоциты

 

 

+

+

+

+

+

Содержание иммуноглобулинов или протеино-

грамма

 

 

 

+

 

+

+

Серологические исследования

на вирусные гепатиты  В и С, сифилис,

токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ

+

 

 

+

 

+

+

Осмотр фтизиатра с данными туберкулиновых

проб

Реакция Манту (2 ТЕ):

1 раз в 6 месяцев – не привитым детям;

1 раз в 12 месяцев - привитым детям.

Рентгенография грудной клетки

По показаниям

 

2.2. Серологические методы диагностики

Серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции, основанные на определении антител класса IgG, не являются диагностически значимыми у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вплоть до возраста 18 месяцев, когда материнские антитела полностью разрушаются у всех детей.

Серологические методы считаются диагностическими у детей старше 18 месяцев при отсутствии гипогаммаглобулинемии.

Плановые серологические обследования проводятся при рождении, в 9, 12 и 15-18 месяцев.

Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют подтверждения в реакции иммунного блота.

Обнаружение антител к ВИЧ в пуповинной крови не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции у ребенка (это исследование проводится с целью эпидемиологического надзора).

Учитывая, что у подавляющего большинства детей материнские антитела элиминируются к возрасту 12 месяцев, получение двух и более отрицательных результатов ИФА с интервалом как минимум в 1 месяц у ребенка без гипогаммаглобулинемии в возрасте 12 месяцев и старше позволяет с высокой долей вероятности говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции.

У детей в возрасте 18 месяцев и старше при отсутствии гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции отрицательный результат серологического обследования на антитела к ВИЧ позволяет исключить ВИЧ-инфекцию.

2.3. Молекулярные методы диагностики

Первое обязательное исследование необходимо провести в возрасте 1-2 месяца. Положительный результат ПЦР не является окончательным, но с большой долей вероятности (около 98%) указывает на ВИЧ-инфицирование. В этом случае повторное исследование должно быть предпринято через 1 месяц тем же методом.

Дети с отрицательными результатами исследований при рождении и в возрасте 1-2 месяца должны быть тестированы вновь в возрасте 4-6 месяцев.

ВИЧ-инфекция подтверждается при получении двух и более положительных результатов молекулярных исследований раздельных образцов крови ребенка. Получение двух и более отрицательных результатов ПЦР анализа, два из которых были произведены в возрасте 1 месяц и старше, а один – в возрасте 4 месяца и старше, является диагностическим критерием, свидетельствующим против ВИЧ-инфекции.

Подтверждение ВИЧ – инфекции или отмена диагноза осуществляется комиссионно специалистами Центра СПИД с учетом следующих данных:

- возраст ребенка более 12 месяцев;

- наличие (отсутствие) клинических симптомов ВИЧ/СПИД;

- результаты двукратного (минимум) обследования на ВИЧ методом ПЦР в сроки 1-2 и 6 месяцев. При положительных результатах ПЦР – подтверждающее вирусологическое исследование проводится количественным методом (определение вирусной нагрузки) для решения вопроса о начале противовирусной терапии;

- серологическое обследование на ВИЧ IgG – антитела при отсутствии гипогаммаглобулинемии в соответствии с графиком минимум двукратно после исчезновения материнских антител;

- иммунологические параметры (метод проточной цитофлюорометрии). При оценке иммунодефицита у детей, как правило, следует ориентироваться на процентный показатель.

При сомнительных результатах обследования ребенок может быть оставлен на диспансерном наблюдении до 2-х, иногда до 3-х лет.

При комиссионном установлении диагноза ВИЧ-инфекции дообследование пациента может быть проведено амбулаторно или в условиях базового или профильного стационара, в зависимости от состояния ребёнка.

ВИЧ-инфицированный ребенок на диспансерном учете состоит пожизненно по месту жительства и в ГУЗ ЯО Центре СПИД. На детей, состоящих на диспансерном наблюдении, ежегодно оформляется годовой эпикриз, копия представляется в ГУЗ ЯО Центр СПИД в запечатанном виде.

3. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми ВИЧ-инфицированный ребенок находится на диспансерном наблюдении у врача-инфекциониста ГУЗ ЯО Центра СПИД. Плановое обследование ВИЧ-инфицированных детей на базе ГУЗ ЯО Центра СПИД проводится 1 раз в 3 месяца.

Осмотры специалистов, амбулаторная и неотложная помощь оказываются по месту жительства, специализированная медицинская помощь – в профильных учреждениях на общих основаниях. Вакцинация ребенка осуществляется иммунологом ГУЗ ЯО Центра СПИД или по месту жительства в соответствии с рекомендациями иммунолога.

Несмотря на то, что основная роль в наблюдении и лечении ВИЧ-инфицированного ребенка отводится специалистам ГУЗ ЯО Центра СПИД, педиатры амбулаторно-поликлинических и социальных учреждений имеют возможность более тесно общаться с ребенком и его родителями, осуществлять частые осмотры в динамике, оказывать необходимую врачебную помощь, консультировать ребенка у узких специалистов, контролировать проведение противоретровирусной терапии, оценивать ее клиническую эффективность, своевременно выявлять побочные действия препаратов.

3.1. Особенности химиотерапии ВИЧ – инфекции у детей.

Назначение противоретровирусной терапии (ПРВТ) ребенку проводится с согласия родителей (или официальных опекунов) решением КЭК ГУЗ ЯО Центра СПИД.

Показания к началу ПРВТ у детей раннего возраста:

- наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии 2Б, 2В, 3, 4А, 4Б, 4В, 5) по Покровскому, 2001; клинические категории В, С по CDC) независимо от возраста и уровня вирусной нагрузки;

- наличие иммуносупрессии (иммунные категории 2 и 3);

- уровень вирусной нагрузки;

- возраст менее 12 месяцев.

3.2. Оппортунистические инфекции и их профилактика.

1) Оппортунистические инфекции у ВИЧ – инфицированных младенцев, как правило, бывают первичными.

2) Профилактика (первичная и/или вторичная) рекомендована для следующих заболеваний/состояний:

- пневмоцистная пневмония;

- атипичные микобактериозы;

- токсоплазмоз;

-туберкулез (после диагностики или в случае контакта с больным);

- цитомегаловирусная инфекция после заболевания;

- рецидивирующие бактериальные инфекции;

- рецидивирующий простой или опоясывающий герпес;

- кандидоз с клиническими проявлениями, рецидивирующий или персистирующий;

- болезни, вызванные грибами (криптококк, гистоплазма, кокцидия).

Основание:

1. Методические указания для врачей «Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», Научно-профилактический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Министерство здравоохранения Российской Федерации – СПб., 2002 год.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года № 442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями».

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года № 374 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией».

4. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом «Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией», Научно-профилактический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей, Москва, 2006 год.