Приложение 9

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

Ярославской области

от___________ № _________

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Все ВИЧ-инфицированные относятся к группе высокого риска заболевания туберкулёзом, в виду чего необходимы следующие мероприятия:

- осмотр фтизиатром всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных;

- при взятии на учёт и далее 1 – 2 раза в год проведение лучевой диагностики органов грудной полости;

- при взятии на учет по поводу ВИЧ-инфекции и далее постановка туберкулиновой пробы (2ТЕ) 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, см. таблицы 1-3) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения;

- осмотр фтизиатром всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния;

- диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом (без клинических проявлений) (осуществляется фтизиатром ГУЗ ЯО «Областной противотуберкулёзный диспансер»).

В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперемии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.

У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А в отсутствии иммунодефицита у лиц, не относящихся к группе высокого риска заболевания

Методы исследования

Кратность

Примечание

Лучевая диагностика органов

 грудной полости

1 раз в год

 

 

Туберкулинодиагностика

1 раз в год

 

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции   2, 3, 4А     у лиц,  относящихся к группе высокого риска заболевания

Методы исследования

Кратность

Примечание

Лучевая диагностика

органов грудной полости

2 раз в год

 

 

Бактериологическое

исследование мокроты

2 раз в год

 

При отделении мокроты

Бактериологическое

исследование мочи

2 раз в год

 

При наличии гематурии и

протеинурии

Туберкулинодиагностика

2 раз в год

 

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5

 

Методы исследования

Кратность

Примечание

Лучевая диагностика

органов грудной полости

2 раз в год

 

 

Бактериологическое

исследование мокроты

2 раз в год

 

При отделении мокроты

Бактериологическое

исследование мочи

2 раз в год

 

 

Туберкулинодиагностика

2 раз в год

 

УЗИ органов брюшной

полости

2 раз в год

 

 

Формулировка диагноза при наличии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами (СD4 менее 0,2х10 /л) или диагностируемый на основании клинических проявлений (герпес, кандидоз);

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета, или лабораторных проявлений иммунодефицита, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание.

Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в соответствии с инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом, которая представлена в приложении № 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

За вновь выявленными больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при проведении основного курса терапии проводится систематическое наблюдение.

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А

Вид исследования

Кратность

Примечание

Общий анализ крови

1 раз в месяц

 

Общий анализ мочи

1 раз в месяц

 

Биохимический анализ крови

1 раз в месяц

 

Бактериологическое исследование

мокроты на МБТ

1 раз в месяц

 

Бактериологическое исследование

мочи  на МБТ

1 раз в месяц

 

Рентгенография органов грудной

полости

1 раз в 2 месяца

 

УЗИ органов брюшной полости

1 раз, далее по

показаниям

Зависит от локализации

туберкулезного процесса

Иммунный статус

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

0,5x10 клеток/л

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

0,5x10 клеток/л

 

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции  4Б, 4В, 5

 

Вид исследования

Кратность

Примечание

Общий анализ крови

1 раз в месяц

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

после начала

Общий анализ мочи

1 раз в месяц

 

Биохимический анализ крови

1 раз в месяц

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

после начала

Бактериологическое исследование

мокроты на МБТ

1 раз в месяц

 

Бактериологическое исследование

мочи  на МБТ

1 раз в месяц

 

Рентгенография органов грудной

полости

1 раз в 2 месяца

 

УЗИ органов брюшной полости

1 раз в 2 месяца

 

Иммунный статус

1 раз в 3 месяца,

повтор через 1

месяц

При числе CD4-лимфоцитов: 

0,2-0,5x10 клеток/л,

менее 0,2x10 клеток/л при

проведении ВААРТ:

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 3 месяца,

повтор через 1

месяц

При числе CD4-лимфоцитов  0,2-

0,5x10 клеток/л,

менее 0,2x10 клеток/л при

проведении ВААРТ:

 

В ходе диспансерного наблюдения фтизиатром больных на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 из-за иммунодефицита, кроме обострения или рецидива туберкулеза, ухудшение состояние может быть связано с развитием других вторичных заболеваний. В связи с этим для таких пациентов необходимо организовать консультацию инфекциониста, специализирующегося по вопросам ВИЧ-инфекции. При получении в ходе обследования или лечения тканей или других материалов от больных ВИЧ-инфекцией необходимо провести исследование материала не только на туберкулез, но и на возможные вторичные заболевания.

Особенности ВААРТ у больных туберкулезом

Показания для начала ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом такие же, как у других ВИЧ-инфицированных пациентов. У больных с числом CD4 менее 0,2x10 /л, либо полиорганным туберкулезом рекомендуется не откладывать начало ВААРТ. Нежелательные явления при использовании противотуберкулезных препаратов, как правило, развиваются в первые 2 месяца лечения. В связи с этим рекомендуется начинать ВААРТ в интервале 2 недели-2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в зависимости от числа CD-лимфоцитов

ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

 

 

Рекомендации

Количество CD4 клеток

Начать лечение туберкулеза. Через 2 недели-

2 месяца начать ВААРТ 

Менее 0,2x10 клеток/л

Начать лечение туберкулеза. Через 2 месяца

начать ВААРТ

0,2-0,35x10 клеток/л

Лечение туберкулеза. Контроль за числом CD4

клеток. Начало ВААРТ в соответствии с

основными рекомендациями

Полиорганный туберкулез

Начать лечение туберкулеза. Начать ВААРТ

как можно скорее вне зависимости от числа

CD4 клеток

Рекомендуемые схемы ВААРТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом

Схема 1 линии: ZDV + 3ТЗ + EFV

Следует помнить, что женщинам, планирующим беременность, назначать EFV не рекомендуется. Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/20 мг 2 раза в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 иг 2 раза в сутки, если уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл). Вместо ифаверенца можно использовать невирапин (200мг 1раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем:

Ставудин+ламивудин+невирапин или

Зидовудин+ламивудин+невирапин.

При неэффективности схемы ВААРТ первой линии изменение терапии осуществляют на основании клинических рекомендаций Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с учетом возможности определения резистентности ВИЧ к препаратам и взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.

Схема 2 линии: ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + ABC) Для минимизации контакта с туберкулезной инфекцией больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется:

- создать условия, максимально предупреждающие попадание пациентов с ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза;

- информировать пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях избежания контакта с туберкулезной инфекцией.

Для снижения опасности семейных или территориальных очагов фтизиатр должен обеспечить госпитализацию больного туберкулезом из очага, в котором находятся больные ВИЧ-инфекцией или изоляцию больного ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза (при невозможности первого варианта по каким-либо причинам).

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза должен быть обследован на туберкулез. При отсутствии симптомов заболевания туберкулезом ему проводится превентивное лечение вне зависимости от результатов пробы Манту, т.к. на фоне иммунодефицита она чаще оказывается неинформативной.

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза берется фтизиатром в группу высокого риска заболевания и наблюдается в течение 6 месяцев 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

Превентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией назначается после исключения заболевания туберкулезом.

На стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» показания к превентивному лечению туберкулеза те же, что и у неинфицированных лиц.

На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 превентивная терапии проводится лицам с положительной пробой Манту или лицам из группы риска заболевания туберкулезом (перенесшие ранее туберкулез, длительно находившиеся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающие в нем в настоящее время).

Показанием к началу превентивной терапии лицам из группы риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя бы одного из следующих критериев:

- уровень CD4 клеток ниже 0,2x10 клеток/л;

- число лимфоцитов менее 1,2x10 клеток/л;

- наличие одного из СПИД-индикаторных состояний;

- стадия ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5.

Превентивное лечение проводится по следующей схеме:

Изониатиз 0,3 г/сут + пиразинамид 1,5 г/сут в сочетании с пиридоксином 50 мг/сут.

Длительность лечения зависит от показаний для его назначения, но не должно превышать 3 месяцев:

- если пациент находится в очаге туберкулезной инфекции, превентивное лечение проводится в течение всего времени пребывания;

- при уровне CD4 клеток менее 0,2x10 клеток/л – до увеличения количества клеток более 0,2x10 клеток/л.

Дальнейшая тактика зависит от состояния здоровья пациента: при прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических проявлений иммунодефицита прием прекращается, но пациент продолжает наблюдение у фтизиатра в течение 3 месяцев 1 раз в 2 недели.

При плохой переносимости противотуберкулезных препаратов в случае необходимости продолжить терапию после приема двух препаратов в течение 3 месяцев, далее оставляют только изониазид.

Лиц с симптомами туберкулеза или побочными реакциями на препараты рекомендуется незамедлительно обследовать. При развитии у больного симптомов туберкулеза превентивное лечение прекратить, пациента направить в ГУЗ ЯО «Областной противотуберкулёзный диспансер» для регистрации нового случая заболевания и лечения.

Основание:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

2. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2006 года № 7126-РХ «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и ИППП) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией».