Скачать документ

Приложение 1

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

 

 

Штамп ЛПУ, оформляющего заявку Главному врачу

(полное название, юридический адрес) ГУЗ ЯО Центр СПИД

дата, исх. №

 

ЗАЯВКА

Прошу выделить простые быстрые тесты ________________ (наименование) для проведения экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции в количестве ______________ шт.

 

 

Подпись руководителя ЛПУ

 

 

Исполнитель

Контактный телефон