Скачать документ

Приложение 2

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

Информированное согласие для обследования на ВИЧ

(для лиц, достигших возраста 15 лет)

Дотестовое консультирование

Настоящим заявлением я ____________________________________________, ___ лет, зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________, подтверждаю свое желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование его на ВИЧ.

Я подтверждаю, что получил(а) информацию о:

- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;

- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;

- дальнейших действиях, которые мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять каких-либо претензий, прямо или косвенно связанных с результатами тестирования, к учреждению и персоналу, проводившим тестирование.

Подпись пациента________ Дата_________

Подпись врача, проводившего консультирование_______

 

Послетестовое консультирование

Подпись пациента_________ Дата__________

Подпись врача, проводившего консультирование_______

Направлен врачом, проводившим послетестовое консультирование, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для дообследования (при положительном или сомнительном результате исследования на ВИЧ) ___________________ (подпись пациента)