Скачать документ

Приложение 3

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

Информированное согласие для обследования на ВИЧ

(для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан)

Дотестовое консультирование

Настоящим заявлением я_____________________________________ паспорт: _______________, выдан_________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным____________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина-полностью, год рождения подтверждаю желание обследовать на ВИЧ-инфекцию ребенка или лица, признанного недееспособным, и даю согласие на взятие образца его (ее) крови и провести исследование на ВИЧ .

Я подтверждаю, что получил(а) информацию о:

- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;

- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;

- дальнейших действиях, которые мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять каких-либо претензий, прямо или косвенно связанных с результатами тестирования, к учреждению и персоналу, проводившим тестирование.

Подпись законного представителя________ Дата_________

Подпись врача, проводившего консультирование_______

 

Послетестовое консультирование

Подпись законного представителя _________ Дата__________

Подпись врача, проводившего консультирование_______

Направлен врачом, проводившим послетестовое консультирование, в ГУЗ ЯО

Центр СПИД для дообследования (при положительном или сомнительном результате исследования на ВИЧ) ___________________ (подпись законного редставителя)