Скачать документ

Приложение 4

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУ

(для лиц, достигших возраста 15 лет)

Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) ________ год рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне разъяснено о необходимости проведения данной профилактики, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку лекарственных препаратов.

Я проинформирована, что:

- назначаемые мне препараты необходимы для предотвращения заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

- назначаемые мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего будущего ребенка;

- для уменьшения риска передачи ВИЧ моему будущему ребенку мне необходимо точно соблюдать режим приема препаратов;

- при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится инфицированным ВИЧ, составляет около 8%. Однако, если назначенная мне профилактика не будет проводиться или будет проводиться мною с нарушениями, этот риск возрастет до 50%;

- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации;

- назначенные мне и моему будущему ребенку препараты, как и любое лекарственное средство, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;

- если вследствие проведения профилактики возникнет угроза моему здоровью и здоровью моего будущего ребёнка, мне будет предоставлена информация о решении врачебной комиссии по поводу дальнейшего приёма или отмены лекарственных препаратов. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

- после родов я не должна прикладывать моего ребенка к груди и/или кормить его моим грудным молоком, так как это повысит риск его заражения.

Я обязуюсь:

- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача;

- проходить медицинское обследование по установленному графику с целью контроля эффективности назначенных мне препаратов;

- сообщать лечащему врачу о нарушениях приема назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне лекарственных препаратов;

- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне профилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих препаратов неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

 

Подпись пациентки _______________________ Дата _____________________

Подпись врача __________/________________/ Дата _____________________

                             (расшифровка подписи)