Скачать документ

Приложение 5

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУ

(для лиц, не достигших возраста 15 лет)

Я _____________________________________________________________ паспорт:________________,выдан_________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) беременной ____________________________________ ____________________________ ФИО беременной-полностью, год рождения

Я подтверждаю, что мне разъяснено о необходимости проведения перинатальной профилактики, разъяснено действие назначаемых беременной и ее будущему ребенку лекарственных препаратов.

Я проинформирован (а), что:

- назначаемые препараты необходимы для предотвращения заражения будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

- назначаемые препараты должны подавлять размножение вируса в организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм будущего ребенка;

- для уменьшения риска передачи ВИЧ будущему ребенку необходимо точно соблюдать режим приема препаратов;

- при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет. Риск, что он родится инфицированным ВИЧ, составляет около 8%. Однако, если назначенная профилактика не будет проводиться или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастет до 50%;

- все назначаемые беременной и будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации;

- назначенные беременной и будущему ребенку препараты, как и любое лекарственное средство, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирован (а);

- если вследствие проведения профилактики возникнет угроза здоровью беременной и здоровью будущего ребёнка, мне будет предоставлена информация о решении врачебной комиссии по поводу дальнейшего приёма или отмены лекарственных препаратов. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

- после родов мать не должна прикладывать ребенка к груди и/или кормить его грудным молоком, так как это повышает риск его заражения.

Я обязуюсь:

- контролировать прием беременной назначенных лекарственных препаратов строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача;

- контролировать прохождение медицинского обследования по установленному графику;

- сообщать лечащему врачу о нарушениях приема назначенных беременной препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии здоровья беременной и делать это незамедлительно (в течение суток), если изменения связаны с приемом назначенных лекарственных препаратов.

Подпись законного представителя _______________________ Дата ______

Подпись врача __________/________________/ Дата _____________________

                             (расшифровка подписи)