Приложение 5
к методическим рекомендациям
«Профилактика передачи ВИЧ-
инфекции от матери к ребенку в
медицинских организациях
Ярославской области»
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУ
(для лиц, не достигших возраста 15 лет)
Я _____________________________________________________________ паспорт:________________,выдан_________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) беременной ____________________________________ ____________________________ ФИО беременной-полностью, год рождения
Я подтверждаю, что мне разъяснено о необходимости проведения перинатальной профилактики, разъяснено действие назначаемых беременной и ее будущему ребенку лекарственных препаратов.
Я проинформирован (а), что:
- назначаемые препараты необходимы для предотвращения заражения будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;
- назначаемые препараты должны подавлять размножение вируса в организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм будущего ребенка;
- для уменьшения риска передачи ВИЧ будущему ребенку необходимо точно соблюдать режим приема препаратов;
- при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет. Риск, что он родится инфицированным ВИЧ, составляет около 8%. Однако, если назначенная профилактика не будет проводиться или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастет до 50%;
- все назначаемые беременной и будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации;
- назначенные беременной и будущему ребенку препараты, как и любое лекарственное средство, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирован (а);
- если вследствие проведения профилактики возникнет угроза здоровью беременной и здоровью будущего ребёнка, мне будет предоставлена информация о решении врачебной комиссии по поводу дальнейшего приёма или отмены лекарственных препаратов. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- после родов мать не должна прикладывать ребенка к груди и/или кормить его грудным молоком, так как это повышает риск его заражения.
Я обязуюсь:
- контролировать прием беременной назначенных лекарственных препаратов строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача;
- контролировать прохождение медицинского обследования по установленному графику;
- сообщать лечащему врачу о нарушениях приема назначенных беременной препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии здоровья беременной и делать это незамедлительно (в течение суток), если изменения связаны с приемом назначенных лекарственных препаратов.
Подпись законного представителя _______________________ Дата ______
Подпись врача __________/________________/ Дата _____________________
(расшифровка подписи)