Скачать документ

Приложение 6

к методическим рекомендациям

«Профилактика передачи ВИЧ-

инфекции от матери к ребенку в

медицинских организациях

Ярославской области»

Штамп ЛПУ, оформляющего заявку                                                                                      Главному врачу

(полное название, юридический адрес)                                                                              ГУЗ ЯО Центр СПИД

дата, исх. №

 

 

ЗАЯВКА

на антиретровирусные препараты для профилактики

передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

п/п.

 

Торговое

наименование

препарата

МНН

Дозировка

Число

упаковок

(шт.)

1. 

Калетра

 

Лопинавир/ритонавир (табл.)

200 мг/50 мг

№ 120

 

2. 

Комбивир

 

Ламивудин/зидовудин

(табл.)

150/300 мг

№ 60

 

3. 

Вирамун

Невирапин (в таб.)

200 мг № 60

 

 

4. 

Ретровир

Зидовудин (раствор для инфузий)

10 мг/20 мл № 5

 

 

5. 

Ретровир

Зидовудин (раствор для приема внутрь)

10 мг/мл

200 мл

 

6. 

Вирамун

Невирапин (суспензия)

50 мг/5 мг

240 мл

 

7. 

Эпивир

Ламивудин (раствор для приема внутрь)

10 мг/мл

240 мл

 

 

Подпись руководителя ЛПУ

 

Исполнитель

Контактный телефон